วิธีการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดี และนิ่วในท่อน้ำดี ในครั้งเดียว โดยการส่องกล้องและผ่าตัดผ่านกล้องแผลเล็ก

โรคนิ่วในถุงน้ำดีเป็นโรคในระบบทางเดินอาหารที่สามารถเกิดขึ้นได้ และมีอันตรายร้ายแรงถึงชีวิตหากไม่รีบรักษา ส่วนใหญ่มักพบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย โดยพบได้ตั้งแต่อายุ 30 - 50 ปี อาจพบอาการที่น่าสงสัย ได้แก่ ท้องอืด แน่นท้อง อาหารไม่ย่อย ปวดใต้ลิ้นปี่หรือชายโครงขวา พบอาการตัวเหลืองตาเหลืองถ้ามีนิ่วในถุงน้ำดีไหลตกลงไปที่ท่อน้ำดีและเกิดภาวะท่อน้ำดีอุดตัน โดยในผู้สูงอายุมักพบภาวะนี้เพิ่มขึ้น ปัจจุบันการตรวจวินิจฉัยด้วยการส่องกล้องตรวจท่อทางเดินน้ำดีและท่อตับอ่อน ร่วมกับการผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อรักษานิ่วในท่อน้ำดีและนิ่วในถุงน้ำดีโดยให้การรักษาร่วมกันในครั้งเดียว ซึ่งมีข้อดีหลายอย่าง ได้แก่ ลดความเสี่ยงและจำนวนครั้งทางวิสัญญีในการดมยาสลบ ระยะเวลาการฟื้นตัวสั้นลง กลับมาใช้ชีวิตปกติได้เร็วขึ้น ลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล รวมทั้งช่วยลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล

พ.อ.รศ.นพ.ธัญญ์ อิงคะกุล ศัลยแพทย์ด้านผ่าตัดผ่านกล้องโรคตับ ตับอ่อน และทางเดินน้ำดี ศูนย์ศัลยกรรม รพ.กรุงเทพ กล่าวว่า นิ่วในถุงน้ำดี (gallstone) เป็นโรคในระบบทางเดินน้ำดีที่พบได้บ่อย โดยนิ่วเกิดจากการตกตะกอนของหินปูนหรือคอเลสเตอรอลในน้ำดี อุบัติการณ์ของคนไข้ที่มีนิ่วในถุงน้ำดีสามารถตรวจพบนิ่วในท่อน้ำดีแบบที่ไม่มีอาการร่วมด้วยได้ 6-12% แต่ถ้าอายุมากกว่า 60 ปีอาจพบภาวะนี้เพิ่มสูงขึ้นถึง 20-25% อาการของโรคนิ่วในถุงน้ำดีในระยะเริ่มต้นอาจไม่ค่อยแสดงอาการมากนัก ในกลุ่มที่มีอาการคนไข้จะมาพบแพทย์ด้วยอาการท้องอืด แน่นท้อง ปวดใต้ลิ้นปี่หรือชายโครงด้านขวา แต่หากมีถุงน้ำดีติดเชื้อคนไข้จะมีอาการปวดท้องใต้ชายโครงขวา คลื่นไส้อาเจียน มีไข้สูง หากก้อนนิ่วตกลงไปที่ท่อน้ำดีอาจเกิดภาวะท่อน้ำดีอุดตันและมีอาการดีซ่าน ตัวเหลืองตาเหลืองหรือภาวะท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (acute cholangitis) ในบางครั้งนิ่วที่ท่อน้ำดีอาจเป็นสาเหตุของการเกิดตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (acute pancreatitis) ได้ กลุ่มที่มีอาการแสดงมักมีอาการปวดท้องหลังทานอาหารประมาณครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมง โดยมีอาการจุกเสียดแน่นท้องบริเวณใต้ชายโครงด้านขวาถึงลิ้นปี่ 

บางครั้งอาจมีอาการปวดรุนแรงจนผู้ป่วยทนไม่ไหวต้องไปโรงพยาบาลเพื่อฉีดยาแก้ปวด ทั้งนี้ อาการอาจทุเลาลงได้ถ้านิ่วที่อุดตันบริเวณทางออกของถุงน้ำดีไหลกลับไปอยู่ในถุงน้ำดี โดยคนไข้จะมีอาการปกติในเวลาต่อมา ซึ่งอาการดังกล่าวจะเป็นอาการเตือนของนิ่วในถุงน้ำดี (biliary colic) และหากมีอาการปวดท้องลักษณะนี้หลายครั้งอาจเป็นสาเหตุของภาวะถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง (chronic cholecystitis) แต่หากนิ่วอุดตันต่อเนื่องนานกว่า 24 ชั่วโมงจะทำให้เกิดภาวะถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (acute cholecystitis) ได้ ซึ่งสาเหตุของโรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันส่วนใหญ่เกิดจากภาวะนิ่ว (gallstone) หรือตะกอนของถุงน้ำดี (biliary sludge)ไปอุดตันทางออกถุงน้ำดี (cystic duct) จนทำให้เกิดการติดเชื้อและอักเสบ กรณีที่นิ่วตกลงไปในท่อน้ำดีอาจทำให้เกิดภาวะท่อน้ำดีติดเชื้อหรือตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้ และถ้าอาการอักเสบและติดเชื้อรุนแรงอาจเกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดซึ่งร้ายแรงถึงเสียชีวิตได้ 

นพ.อรุณ ศิริปุณย์ อายุรแพทย์ด้านการส่องกล้องเพื่อการรักษา (Therapeutic endoscopy) ศูนย์โรคทางเดินอาหาร รพ.กรุงเทพ กล่าวเพิ่มเติมว่า ในปัจจุบันการตรวจวินิจฉัยนิ่วในท่อน้ำดี แพทย์อาจใช้วิธีส่องกล้องอัลตราซาวนด์ผ่านระบบทางเดินอาหาร หรือ EUS (Endoscopic Ultrasound)  คือ การส่องกล้องตรวจระบบทางเดินอาหาร โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงบริเวณส่วนปลายของกล้อง ช่วยให้แพทย์สามารถมองเห็นรอยโรคที่อยู่ลึกลงไปใต้ชั้นผนังกระเพาะและลำไส้ รวมถึงมองเห็นอวัยวะอื่นๆ ที่การส่องกล้องแบบปกติอาจไม่เห็น เช่น ก้อนในตับ นิ่วในท่อน้ำดี นิ่วในถุงน้ำดี กัอนในตับอ่อน เป็นต้น กรณีที่พบก้อนขณะตรวจวินิจฉัย แพทย์ยังสามารถตรวจด้วยการใช้กล้องอัลตราซาวนด์ไกด์เจาะตรวจชิ้นเนื้อด้วยเข็มแบบเรียลไทม์ เพื่อให้ได้ความแม่นยำในการเก็บชิ้นเนื้อส่องตรวจหาเซลล์ความผิดปกติ หลังจากส่งตรวจชิ้นเนื้อซึ่งอาจใช้เวลารอผลประมาณ 3-5 วัน 

นอกจากนี้ ยังมีการส่องกล้องอีกแบบหนึ่งที่ถูกนำมาใช้เพื่อรักษาโรคที่เกี่ยวกับระบบท่อน้ำดีและตับอ่อน คือ การส่องกล้องตรวจท่อทางเดินน้ำดีและท่อตับอ่อน หรือ ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) เป็นการส่องกล้องตรวจท่อทางเดินน้ำดีแบบ ERCP ซึ่งมีข้อบ่งชี้หลักๆ คือ รักษาภาวะท่อน้ำดีอุดตันหรือภาวะดีซ่าน เช่น นิ่วในท่อน้ำดี หรือก้อนในท่อน้ำดี หรือรอบๆ ท่อน้ำดีอุดตัน กรณีที่พบนิ่วอุดตันในท่อน้ำดี แพทย์จะทำการรักษาโดยใช้บอลลูนหรือตะกร้อลวดขนาดเล็กเกี่ยวเอานิ่วออกจากท่อน้ำดี แต่หากพบก้อนกดเบียดท่อน้ำดี รักษาโดยการตัดชิ้นเนื้อบริเวณก้อนเพื่อส่งตรวจ และใส่ท่อระบายน้ำดีเพื่อลดอาการตัวเหลืองตาเหลือง ทั้งนี้ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้จากการส่องกล้องท่อน้ำดี คือ ภาวะตับอ่อนอักเสบภายหลังการส่องกล่อง เนื่องจากท่อตับอ่อนอยู่แนบชิดกับรูเปิดของท่อน้ำดีอาจจะเกิดการระคายเคือง ซึ่งภาวะนี้อาจเกิดขึ้นได้ประมาณ 3-5% แต่โดยส่วนใหญ่มักเป็นตับอ่อนอักเสบแบบไม่รุนแรง และอาการมักจะดีขึ้นภายใน 1-2 วัน ด้วยการงดน้ำและอาหาร ให้น้ำเกลือ ให้ยาแก้ปวด ฉะนั้น ภายหลังส่องกล้อง ERCP แพทย์จะแนะนำให้ผู้ป่วยนอนพักที่โรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการหลังทำหัตถการอย่างน้อย 1 คืน 

การเตรียมตัวเพื่อส่องกล้อง EUS และ ERCP จะเหมือนการเตรียมตัวเพื่อส่องกระเพาะอาหาร กล่าวคือ งดน้ำและอาหาร 6-8 ชม. งดยาละลายลิ่มเลือด 3-5 วันแล้วแต่ชนิดของยา กรณีผู้ป่วยมีโรคประจำตัวที่สำคัญเกี่ยวกับปอดหรือหัวใจ ควรแจ้งให้แพทย์ทราบล่วงหน้า และปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อประเมินความฟิตของร่างกายก่อนส่องกล้องต่อไป 

พ.อ.รศ.นพ.ธัญญ์ กล่าวเพิ่มเติมว่า การรักษาผู้ป่วยที่มีอาการนิ่วในถุงน้ำดีและมีนิ่วในท่อน้ำดีร่วมด้วยหรือในรายที่มีความซับซ้อนของโรค อาทิ เป็นโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (acute pancreatitis) มีภาวะเหลือง (obstructive jaundice) หรือโรคท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (acute cholangitis) และตรวจพบมีนิ่วในถุงน้ำดีร่วมด้วย แพทย์อาจแนะนำให้รักษาด้วยการส่องกล้องตรวจท่อทางเดินน้ำดีและท่อตับอ่อน (ERCP) ร่วมกับการผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องแบบแผลเล็ก (laparoscopic cholecystectomy) พร้อมกันในการรักษาครั้งเดียวถ้ามีข่อบ่งชี้ที่เหมาะสม โดยการผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องเป็นการใช้เทคโนโลยีผ่าตัดแบบแผลเล็ก Advanced MIS (Minimal Invasive Surgery) ที่มีความคมชัดสูงผ่านกล้องแบบ 4K หรือ HD โดยแพทย์สามารถเห็นภาพถุงน้ำดี ท่อน้ำดีและอวัยวะต่างๆ ชัดเจนยิ่งขึ้น ส่งผลให้การผ่าตัดมีความแม่นยำ หลังผ่าตัดแผลมีขนาดเล็ก เจ็บน้อย ลดโอกาสการติดเชื้อ และช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นตัวไวหลังผ่าตัด 

นอกจากทีมศัลยแพทย์ด้านการผ่าตัดผ่านกล้อง และทีมอายุรแพทย์โรคระบบทางเดินอาหารในการดูแลผู้ป่วยแล้ว ยังมีทีมแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู เภสัชกร นักกำหนดอาหารร่วมกันวางแผนการรักษาในผู้ป่วยแต่ละราย (multidisciplinary team) ทั้งนี้เพื่อช่วยประเมินและเตรียมความพร้อมของผู้ป่วย รวมไปถึงให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวและให้การรักษาฟื้นฟูภายหลังการผ่าตัด เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยพักฟื้นและฟื้นตัวได้ดี เช่น การเลือกทานชนิดอาหารที่เหมาะสม การรักษาภาวะนิ่วในท่อน้ำดีและนิ่วในถุงน้ำดีพร้อมกันโดยการส่องกล้องทางเดินน้ำดี (ERCP) และการผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้อง (LC) ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้หากเว้นระยะในการรักษา (การรักษาด้วย ERCP ก่อนและผ่าตัด LC ในภายหลัง) เช่น การเกิดภาวะท่อน้ำดีอุดตันหรือท่อน้ำดีอักเสบซ้ำซ้อนในระหว่างรอผ่าตัด 

การรักษาผู้ป่วยที่มีอาการนิ่วในถุงน้ำดีและมีนิ่วในท่อน้ำดีร่วมกันในครั้งเดียว ช่วยให้คนไข้ไม่ต้องผ่านกระบวนการวางยาสลบหลายครั้ง นับเป็นการรักษาที่ปลอดภัยและมีโอกาสในการรักษานิ่วที่ถุงน้ำดีและนิ่วในท่อน้ำดีสำเร็จยิ่งขึ้น ลดระยะเวลานอนในโรงพยาบาลสั้นลง และช่วยให้การฟื้นตัวเร็วขึ้น 

ผู้ป่วยอาจลุกเดินได้ใน 4-6 ชั่วโมงหลังผ่าตัด รวมทั้ง อัตราการเกิดโรคตับอ่อนอักเสบและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ลดลงหลังการรักษาเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแบบเว้นระยะ (การรักษาด้วย ERCP ก่อนและผ่าตัด LC ในภายหลัง) ทั้งนี้การป้องกันโรคนิ่วในถุงน้ำดีสามารถทำได้โดยการดูแลสุขภาพให้แข็งแรง ผู้ป่วยควรลดอาหารประเภทของทอด ของมัน เน้นการรับประทานผักและปลามากขึ้น เพื่อให้ห่างไกลจากอาการท้องอืด อีกหนึ่งองค์ประกอบสำคัญคือ การผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อรักษานิ่วในถุงน้ำดี ควรเข้ารับการดูแลโดยแพทย์ที่มีความชำนาญและทีมสหสาขาที่มีประสบการณ์เพื่อให้ผลการรักษาเป็นไปตามเป้าหมายที่วางไว้ 

ที่สำคัญหมั่นตรวจสุขภาพเป็นประจำทุกปีและสังเกตความผิดปกติของร่างกาย หากมีอาการผิดปกติที่น่าสงสัยควรรีบพบแพทย์ ไม่ควรปล่อยทิ้งไว้เพราะอาจรุนแรงหรือเกิดโรคร้ายแทรกซ้อนขึ้นได้ในอนาคต